Микробиом – космос внутри нас Вы когда-нибудь задумывались, насколько вы – человек? А можете ли измерить свою принадлежность именно к людям в процентах? Ладно, не
Постковидный дисбиоз. Советы иммунолога
Мы поговорили о том, что такое Long COVID-19, почему он опасен, как можно укрепить иммунитет, с иммунологом, доцентом кафедры клинической иммунологии и аллергологии Львовского Национального медицинского университета им. Д. Галицкого Потемкиной Галиной Александровной.
– Какие самые частые постковидные последствия вы наблюдаете в вашей практике?
– Постковидный синдром, известный также как Long COVID-19, формируется после перенесенной коронавирусной инфекции. После COVID-19 у 30-40% появляются длительные симптомы, которые имеют волнообразное или постоянное течение. Типичной для Long COVID-19 является общая слабость, боль и слабость в мышцах.
– Расскажите, пожалуйста, подробнее.
– Постковидных последствий много. У пациентов наблюдаются головные боли, головокружение, ухудшение памяти, нарушение сна, раздражительность, эмоциональная лабильность, тревога, панические атаки, агрессивность. Характерны удушье, недостаток воздуха, чувство тяжести за грудиной, резкие изменения сердечного ритма, артериального давления, в частности его повышение. Также возможны боли и припухлость суставов, кожная сыпь. Бывает и нарушение функции желудочно-кишечного канала, о чем свидетельствуют пониженный аппетит, боль и урчание в животе, метеоризм, диарея, запоры и т.д. Возможна реактивация хронических персистирующих иммунотропных вирусных инфекций, прежде всего герпесвирусной группы, с появлением соответствующих клинических симптомов.
В целом все нарушения, которые я указала, можно сгруппировать в наш иммунологический диагноз «синдром хронической усталости» или «синдром повышенной утомляемости», для которого также характерны указанные клинические симптомы. Кроме того, имеются такие лабораторные и иммунологические показатели, как гиповитаминоз витамина D, фолиевой кислоты, снижение уровня магния, иммунные нарушения по лимфоцитарно-фагоцитарному типу с нарушением противовирусной защиты, гипер-IgE синдром и т.д. Но у нас хороший опыт лечения указанных синдромов.
– А что такое «постковидный дисбиоз» и как он проявляется?
– Постковидный дисбиоз формируется у 10-20% больных, а после инфицирования вирусом штамма дельта – у 33% пациентов. Известно, что вирусные частицы реплицируются в энтероцитах кишечника, что часто становится причиной его поражения. Состав микроорганизмов кишечника (микробиота) у больных COVID-19 и неинфицированных людей существенно различается. Исследованиями было доказано, что у некоторых пациентов с COVID-19 был изменен состав микробиоты кишечника с уменьшением количества полезных бактерий – Lactobacillus и Bifidobacterium.
После перенесенного COVID-19 в постковидный период пациенты утрачивали некоторые важные бактерии, такие как E.coli, E. faecalis, Bifidobacterium, Lactobacterium spp, участвующие в регуляции иммунной системы. Установлено, что преобладание лактобактерий способствует повышенному синтезу IL-10 и является предиктором более благоприятного прогноза для больных COVID-19, а увеличение количества Klebsiella, Streptococcus и Ruminococcus gnavus, наоборот, приводит к повышению уровня воспалительных цитокинов и более тяжелому течению заболевания. Доказано также, что пребиотики (инулин и масляная кислота) регулируют уровень про- и противовоспалительных цитокинов и модулируют лимфоидную ткань желудочно-кишечного канала, поэтому показаны к использованию в комплексе с пробиотиками.
В журнале BMJ (Yeoh YK, Zuo T, Lui GC, et al., 2021 Jan 11) были опубликованы результаты работы, в которой изучался состав микробиоты, ее динамика у пациентов с подтвержденной коронавирусной инфекцией и связь состава микробиоты с течением COVID-19. Результаты этого исследования, а также исследования, недавно проведенного в Китайском университете Гонконга, показали, что у больных COVID-19 уменьшается количество и изменяется «пейзаж» полезных бактерий, что зависит от тяжести инфекции, возраста, продолжительности пребывания в стационаре, степени репликации РНК SARS-CoV2, уровня цитокинов и других провоспалительных факторов и не зависит от применения антибиотиков, противовирусных препаратов, глюкокортикостероидов.
Также доказано, что низкий титр бифидобактерий сопровождается более высоким уровнем провоспалительных цитокинов, что приводит к усилению воспалительной реакции и провоцированию развития «цитокинового шторма», более тяжелого течения COVID-19, а увеличение численности Ruminococcus gnavus, Ruminococcus torques, Bacteroides dorei і Bacteroides vulgatus при COVID-19 опосредованно способствует иммунной дизрегуляции.
Дисбиотические нарушения микрофлоры кишечника сохраняются у пациентов после инфекции в течение более чем одного месяца. Наиболее значимые изменения в микробиоте наблюдаются у больных с тяжелой коронавирусной инфекцией и у больных в период Long COVID-19.
Есть сообщения о том, что некоторые пациенты в течение 3-х месяцев после выздоровления от COVID-19 испытывают стойкие симптомы – усталость, одышку и боль в суставах, дискомфорт в животе и т.д., что также подтверждает роль дисбиотического микробиома кишечника в формировании нарушений, связанных с иммунитетом и здоровьем после COVID-19.
– Есть ли связь между постковидным дисбиозом и иммунным ответом?
– Микрофлора кишечника, состоящая преимущественно из бифидо- и лактобактерий, активирует местный иммунитет кишечника и иммунную систему в целом. В стуле пациентов с COVID-19 выявили повышенный уровень провоспалительных интерлейкинов (IL-8, IL-23) и снижение противовоспалительного IL-10, что также свидетельствует об иммунологических механизмах вовлечения желудочно-кишечного канала в патологический процесс. Состав микробиоты кишечника пациентов с COVID-19 во время госпитализации коррелировал с концентрациями в плазме некоторых цитокинов, хемокинов и маркеров воспаления. Это стало подтверждением роли микробиоты кишечника в модуляции иммунного ответа и его влияния на тяжесть заболевания и последствия. Сбалансированная микробиота способствует иммунологическому гомеостазу, что позволяет предотвратить гиперреактивность иммунной системы (цитокиновый шторм) в период острой коронавирусной инфекции.
Известно, что между кишечником и легкими существует взаимосвязь с участием микрофлоры и метаболитов. Дисбиоз с нарушением кишечного барьера становится причиной бактериальной транслокации, при которой бактерии из просвета кишечника через систему воротной вены попадают в печень. Возможен также и лимфатический путь бактериальной транслокации из кишечника в легкие, что становится причиной развития синдрома полиорганной недостаточности при коронавирусной инфекции. В то же время инфекционный процесс в легких способствует росту бактерий семейства Enterobacteriacae в кишечнике, что также приводит к дисбиотическим расстройствам. Как известно, многие кишечные комменсалы оказывают иммуномодулирующее действие, а изменения состава микробиоты могут привести к нарушению работы иммунной системы.
Необходимо помнить, что микробиоту называют “вторым мозгом”. Посредниками между нервной системой и микробиотой выступают гормоны, блуждающий нерв, клетки иммунной системы и продукты жизнедеятельности микробиоты кишечника.
Таким образом, состояние микробиоты может влиять на работу мозга, а функционирование мозга – на состояние микробиоты. COVID-19 обедняет микробиоту кишечника, уменьшает численность полезных бактерий и количество их видов. Такое состояние микробиоты было обнаружено учеными из Ирландии у людей с депрессией, не связанной с коронавирусной инфекцией. Частота формирования и тяжесть течения постковидного синдрома с поражением нервной системы (в частности, развитие депрессивного состояния) также зависят от состава микробиоты кишечника пациента.
– А какая связь между микробиотой кишечника и здоровьем вообще?
– Положительное влияние микробиоты на состояние здоровья человека давно доказано. Есть тесная связь между микрофлорой кишечника и иммунной системой. Согласно последним исследованиям, микробиота кишечника может влиять на тяжесть течения, а также на иммунный ответ в течение инфекционного процесса. Воздействуя на клетки иммунной системы, пробиотические микроорганизмы и их метаболиты стимулируют продукцию противовоспалительных цитокинов – TGF-β (трансформирующий фактор роста бета) и IL-10 (интерлейкин 10), функциональную активность регуляторных лимфоцитов, которые предотвращают воспалительные реакции и уменьшают их проявления.
Здоровая микрофлора кишечника выполняет следующие функции: защитная – препятствует колонизации организма болезнетворной и условно-патогенной микрофлорой, тем самым повышая устойчивость кишечной стенки.
Ферментпродуцирующая роль кишечника обеспечивает функцию гидролиза крахмала, клетчатки, жиров, белков, деконъюгацию желчных кислот.
Метаболическая функция заключается в синтезе витаминов В, С, К и т.п., а также аминокислот, холестерина, органических кислот, мочевой кислоты, усвоении витамина D, солей кальция.
Иммуномодулирующая функция отвечает за иммунитет.
Детоксикационная функция кишечной микробиоты заключается в защите организма от отравления эндогенными и экзогенными субстратами или метаболитами.
Связь микробиоты кишечника со всеми жизненно важными органами и системами реализуется благодаря способности микроорганизмов синтезировать биологически активные вещества: серотонин, допамин, норадреналин, γ-аминомасляную кислоту, ацетилхолин, гистамин и т.д.
– Что вы рекомендуете для устранения постковидного дисбиоза?
– Конечно, дисбиоз кишечника у пациентов с COVID-19 сохраняется и после элиминации вируса из организма. Поэтому в процессе лечения острого эпизода инфекции и в постковидном периоде необходимо обратить внимание не только на средства элиминации вируса, но и на восстановление нормальной микробиоты кишечника. Это связано с тем, что изменение нормальной микробиоты может играть важную роль в продолжительности коронавирусной инфекции.
Цель и задачи при лечении постковидного дисбиоза – это регресс клинической симптоматики со стороны пораженного желудочно-кишечного канала и нормализация его основных функций.
Лечение дисбиоза предусматривает следующие процедуры: диету с включением в рацион кисломолочных продуктов, богатых бифидобактериями. Важно принимать специальные препараты, которые помогут нормализовать микрофлору кишечника – пробиотики, пребиотики или симбиотики. Это комплексы полезной микрофлоры, способствующие общему укреплению организма, повышению защитных сил, нормализации функционирования желудочно-кишечного канала, восстановлению баланса микрофлоры кишечника, улучшению пищеварения и усвоению пищи. Процесс восстановления микрофлоры кишечника длится как минимум 2-3 месяца.
– Что можно использовать для восстановления микрофлоры и местного иммунитета и почему?
– В последнее время для поддержки иммунной защиты слизистых оболочек дыхательных путей исследователи сосредоточили внимание на применении симбиотиков, в частности Флувира.
Флувир® – это пробиотик на основе 5 штаммов пробиотических бактерий (лактобактерий и бифидобактерий) с пребиотиком (фруктоолигосахариды, сохраняющие максимальную жизнеспособность указанных пробиотических бактерий, являются питательной средой только для полезной микрофлоры).
Результаты проведенных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований показали, что применение этого средства на 27-31% снижает частоту всех инфекционно-воспалительных заболеваний. Исследования эффективности Флувира проводили также на кафедре клинической иммунологии и аллергологии Львовского национального медицинского университета имени Даниила Галицкого. Исследования показали, что применение Флувира способствует уменьшению частоты заболеваний ОРВИ и гриппом, длительности эпизодов заболевания и частоты применения антибиотиков; сокращению пропущенных дней в школе и на работе.
Кроме того, было установлено, что применение Флувира не только способствует поддержке микрофлоры кишечника, но и усиливает активность местного иммунитета благодаря увеличению синтеза секреторного IgA, продукции противовирусного фактора альфа-интерферона и снижению риска развития аллергопатологии за счет уменьшения уровня IgЕ.
– Какие рекомендации по укреплению иммунитета вы можете дать?
– На состояние иммунной системы влияет огромный ряд факторов – как генетических, так и эпигенетических.
Такие общие рекомендации, как правильный режим дня, сна, образа жизни, физической активности, качества питания и потребления достаточного количества чистой питьевой воды, отказ от вредных привычек, знакомы всем. Однако при наличии у пациента признаков нарушения иммунной защиты – длительный субфебрилитет, лимфаденопатия, повышенная усталость, артралгии, миалгии, частые простудные инфекции, частые рецидивы хронических болезней и т.д. – семейный врач должен направить пациента на консультацию к клиническому иммунологу.
Пациент может обратиться к врачу и самостоятельно в частную клинику. Только после специального клинико-иммунологического обследования может быть рекомендована медикаментозная схема профилактики или лечения иммунных нарушений. К сожалению, многие врачи общей практики или узкой специализации позволяют себе назначать иммуностимуляторы не по назначению, причиняя вред пациенту.
– Что вы можете рекомендовать людям с постковидными последствиями, которые страдают из-за повышенной утомляемости, плохого сна, депрессии, боли в суставах и нарушения памяти?
– Неприятные симптомы после болезни не исчезнут сами по себе. Такое состояние требует правильного лечения. Если отказаться от помощи профессионалов, вероятность развития разных патологий существенно возрастает. И, к сожалению, сложившаяся ситуация привела еще и к другому негативному явлению – самолечению или гиперназначению семейными врачами фармакотерапевтических препаратов, в частности, иммуностимуляторов, антидепрессантов и т.п.
Пациентам, перенесшим COVID, находящимся в постковидном периоде и имеющим жалобы, необходимо обратиться к семейному врачу, который обязан назначить дополнительные лабораторные и клинические исследования и рекомендовать консультации других специалистов: кардиологов, гастроэнтерологов, клинических иммунологов, аллергологов, неврологов, психиатров и т.д. То есть в поликлинических учреждениях необходимо создать базовую программу – консультации специалистов, лабораторные анализы, индивидуальный лечебно-реабилитационный курс, благодаря которому упорядочить оказание специализированной медицинской помощи.
Рекомендуем к прочтению
Исследования и медицинское применение
Исследования и применение пробиотиков Научные исследования по использованию пробиотиков В мире ежегодно проводятся сотни научных исследований как отдельных штаммов, так и их комплексов. Ведутся такие
Заболевания и иммунитет Значение иммунитета в развитии аллергических заболеваний Бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит и аллергические реакции на компоненты пищи часто связаны с нарушением
